תופעות לוואי אנדוקריניות על-רקע אימונותרפיה – הנחיות לסיקור, מעקב וטיפול

רקע: המערכת האנדוקרינית מעורבת בתופעות לוואי על-רקע אימונותרפיה בשכיחות גבוהה (תירואידיטיס – 15-20%, היפופיזיטיס כולל IAD בכ-3% ). 

האנדוקרינופטיות מיוחדות בשני היבטים: 

  1. משקלן הקליני במימד הפגיעה בבריאותו הכוללת של המטופל קטן יחסית, משום שמהותן פגיעה באיברים שהם מעין "בתי חרושת", שתכליתם ייצור והפרשת  הורמונים הניתנת לתיקון אקסוגני. זו הסיבה שהאנדוקרינופטיות אינן משתבצות באופן שבלוני לדירוגי החומרה G1-G4 בקווי ההנחיה, המיועדים לדיוק פונקציונלי במחלות כגון פנאומוניטיס, קוליטיס והפטיטיס.   


  1. בחלק הארי,  האנדוקרינופטיות אינן הפיכות: בזמן ההסתמנות, הבלוטה המעורבת כבר עברה הרס כמעט מוחלט ואינה ניתנת לשיקום. מכאן שלמעט מקרים חריגים, אין אינדיקציה להפסקת הטיפול האימונותרפי ו/או לאימונומודיפיקציה על בסיס גלוקוקורטיקוסטרואידים. 


המקרים העיקריים בהם ישנה אינדיקציה לטיפול בסטרואידים: 

  • היפופיזיטיס עם מרכיב בצקת חריג המשרה לחץ על הכיאזמה. במצב זה הטיפול המומלץ הינו הידרוקורטיזול IV במינונים גבוהים.
  • תירואידיטיס עם מרכיב חריג של נפיחות הבלוטה עם השראת לחץ מקומי על הקנה. ניתן לטפל בפרדניזון 0.5-1 מ"ג לק"ג 


מחלות אוטואימוניות של בלוטת ההיפופיזה והאדרנל (ציר ה-HPA): 

שלוש פגיעות בציר מוכרות: היפופיזיטיס, אדרנליטיס ו-IAD (Isolated ACTH Deficienc) עם הארעות כוללת כ-2% . ההסתמנות מתונה ולא ספציפית: חולשה וירידה בתיאבון. בשקלול הסיכון, השכיחות וההסתמנות השקטה, מומלץ לבדוק כבדיקת סקר קורטיזול בדם בבוקר אחת לרבעון.  

המעקב הקליני והמעבדתי המומלץ למטופלים באימונותרפיה:

  1. תשאול מכוון בביקורים באשפוז יום / מכון: 


  • חולשה / עייפות
  • תיאבון ירוד / בחילה / הקאות
  • כאב ראש
  • דופק מהיר 
  • שינויי משקל
  • צמא / פוליאוריה
  • שינויים בתחושת חום / קור סובייקטיבית



  1. ניהול המטופל

תרחיש

טיפול / ניהול

הערות

תירוטוקסיקוזיס

במידת הצורך דרלין, החל מ-10mgX 3 /D ניתן להגיע למינונים גבוהים עד 60mgX4/D בחולים קרדיאליים כבדי משקל והיפרטנסיביים 

ניתן לתת מינון מוגבר ללילה לשינה

 

פרדניזון במקרים של בצקת וכאבים חריגים באיזור הצוואר


כולסטיראמין במקרים חריגים מבחינת משך וחומרת ההפרעה המעבדתית והקלינית

תת-תריסיות

התחלת הטיפול נתונה לשיקול דעת הרופא המטפל:  

  • FT4  נמוך מהגבול התחתון של הנורמה לאחר פאזה תירוטוקסית, כחלק ממהלך תירואידיטיס
  • TSH מעל 10

התחלת טיפול בfT4- במינון שקול ל-1.6 מק"ג לק"ג למעט חולים קשישים ושבריריים, בהם יש להתחיל במינון מופחת

היפופיזיטיס

טיפול הורמונלי חלופי ל-3 צירים  במידת הצורך:  

  • פרדניזון
  • אלתרוקסין וחלופותיו 
  • טסטוסטרון בגברים


אי ספיקת אדרנל משנית IAD

פרדניזון 5 מ"ג ליום 

מטופלים עם נכונות לטיפול קפדני יותר: הידרוקורטיזון 10 בבוקר ובצהריים ו-5 מ"ג בערב

אי ספיקת אדרנל ראשונית

פרדניזון 5 מ"ג + פלורינף 0.5 מ"ג פעמיים ביום 


DM-1

הפניה דחופה לשירות האנדואונקולוגי 


  1. בדיקות מעבדה

בדיקה

תדירות

משמעות והערות

TSH

אחת ל-8 שבועות

דיכוי מופיע באיחור לאחר הפאזה התירוטוקסית של תירואידיטיס

fT4

אחת לשבועיים

חריגה מעלה מסמנת התחלת תירואידיטיס, ירידה אל מתחת גבולות הנורמה מסמנת את הפאזה התת תריסית

 אינדיקציה להתחלת טיפול בfT4- במינון שקול ל-1.6 מק"ג לק"ג 

CORTISOL

  • סיקור אחת לרבעון
  • בדיקה מיידית בכל מטופל המתאר חולשה  

בדיקה מתחת ל-138nmol/L אינדיקטיבית לאי ספיקת אדרנל. אין חשיבות לזמן הבדיקה 


לאבחנה סופית האם ראשוני או משני, פאנל בדיקות משלים:ACTH, LH, FSH, Total testosterone (men only), TSH, FT4, Aldosterone, renin activity, prolactin, GH, IGF-1 

Glucose

כחלק משגרת כימיה לפני כל טיפול

ערכים שלא בצום מעל 160 בחולה ללא סכרת ידועה או מעל 200 בחולה עם סכרת מחשידים בסכרת. השלמת בדיקות: HbA1c, ANTI GAD ו-C-PEPTIDE

HbA1c

סיקור אחת לרבעון

מעל 6.4 – סכרת 

טואול - בניית אתרים